Paciente de 56 años, fumador de 30 cig/día que acude a urgencias por dolor centrotorácico opresivo intenso que comenzó en reposo con importante cortejo vegetativo acompañante irradiado al cuello. La tarde anterior presentó un cuadro de dolor opresivo urente, epigástrico y retroesternal, de leve intensidad, que le aparece en reposo, autolimitado, +-20min de duración, sin cortejo vegetativo ni irradiación por el que no consultó.
Exploración física: COC. Taquipneico. Palidez cutánea y diaforesis marcadas. IY -. AC: RsCsRs, hipofonéticos, no ausculto soplos. AP: MVC, sin ruidos agregados. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no hepatomegalia. MMII: sin edemas.
ECG:
Código corazón por SCACEST posteroinferioir Killip I
Coronariografía: Dominancia Derecha. Oclusión crónica de OM2. Ocluisón aguda trombótica de CD proximal. Resto de arterias con irregularidades no significativas.
ICP emergente sobre CD: Aspiración efectiva de trombo. implante de stent farmacoactivo.
SCACEST anterolateral
Paciente de 82 años sin antecedentes de interés que acude por clínica por la mañana de dolor epigástrico y centro torácico en reposo, irradiado a mano izquierda, de moderada intensidad, autolimitado de +-30 min de duración. Por la tarde nuevo episodio de mayor intensidad, con cortejo vegetativo, irradiado a ambos brazos y a la espalda, sin mejoría por lo que acude al servicio de urgencias tras 3h de inicio del cuadro. El paciente refiere desde hace varios años dolor subcostal izq, inespecífico sin clara relación con el esfuerzo, que el refiere ser parecido al actual.
Exploración físca: COC. Epneico. IY - AC: RsCsRs, SS II/VI MI . AP: crepitantes bibasales. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no hepatomegalia. MMII: sin edemas.
ECG:
Código Corazón por SCACEST anterolateral Killip II
En coronariografía urgente: Dominancia derecha . Oclusión proximal de DA media; resto de arterias con irregularidades sin lesiones angiográficamente significativas.
Implante de stent directo farmacoactivo
Paquipleuritis residual por TBC
Una imagen "bonita"
MUJER JOVEN CON DISNEA
Un caso clínico de la Dra. Irimia
Mujer de 31 años que acude por clínica de 4 días de evolución de aumento progresivo de la disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos, con ortopnea de 2 almohadas sin disnea paroxística nocturna ni edemas. Refiere dolor punzante en hemitórax izquierdo y parestesias en ambas manos cuando está en decúbito supino. Asocia tos irritativa acompañada de opresión centrotorácica y febrícula. AP de múltiples alergias alimentarias y rinitis alérgica.
Dada la clínica, se le realiza una radiografía de tórax, objetivándose una masa mediastínica lateral al ventrículo izquierdo, aunque no está claro si depende del mismo. Por ello, se realiza una ecografía torácica, no objetivándose hipertrofia de cavidades cardiacas. La masa no presenta movimiento sincrónico con el latido cardiaco, por lo que impresiona de ser independiente del ventrículo izquierdo.
La paciente ingresa a cargo de Neumología, realizándose un TC donde se identifica una tumefacción de 10x11 cm de diámetro, situada a la izquierda del corazón y por delante del pulmón izquierdo, al que comprime, condicionando una atelectasia parcial de la língula. Actualmente pendiente de resultados de BAG (biopsia con aguja gruesa). Probable timoma
TENDINOPATÍA 2ª A QUINOLONAS
Paciente de 46 años con antecedentes de asma que acude porque hace aproximadamente 1 hora mientras conducía presenta dolor en miembros superiores de gran intensidad que progresa a miembro superior izquierdo acompañado además de parestesias y disnea de moderados esfuerzos. Cuenta además que desde hace una semana presenta un cuadro de tos con expectoración verdosa, sensación de disnea y fiebre termometrada, por lo que está a tratamiento con moxifloxacino 500mg/24h. No dolor centrotorácico ni palpitaciones.
El paciente se encuntra muy afectado por el dolor. La pruebas complementarias son normales incluidas los enzimas cardiacos y 2 electrocardiogramas seriados en los que se objetiva un ritmo sinusal a 50 lpm.
Rehistoriando al paciente nos cuenta que el dolor es de caracteristicas osteomusculares y coincide con la toma desde hace 48 horas de la quinilona (moxifloxacino) como tratamiento de la IRA; además dice que ayer también le dolieron los tobillos.
El cuadro parece corresponder con una tendinopatía secundaria a quinolonas. El paciente mejora con tratamiento antinflamatorio se decide alta a domicilio manteniendo el tratamiento con AINEs y suspendiendo la quinolona. Además se solicita de forma ambulatoria una ecografía de ambos hombros para confirmar la sospecha diagnóstica.
En la ecografía realizada 12 días más tarde se objetiva una alteración de la señal intratendinosa en relación con tendinosis sin evidencia roturas, no identificando líquido en bursa subacromio deltoidea ni intraarticular, que confirma nuestra sospecha diagnóstica.
Las quinolonas son una familia de antibióticos de amplio espectro de uso común en la práctica médica. Su administración produce efectos secundarios a nivel del cartílago de crecimiento, por lo que están contraindicadas durante el embarazo y en la infancia. En la edad adulta se usan habitualmente como tratamiento empírico de infecciones del tracto urinario, pulmonares, etc., debido a su amplio espectro y a la infrecuente aparición de efectos secundarios derivados de su uso, entre los que se encuentran artralgias, mialgias y más raramente tendinitis y tenosinovitis. La aparición de los efectos secundarios obliga a la retirada del fármaco, pudiendo producirse rupturas tendinosas de no llevarse a cabo, y a la abstención de la toma de quinolonas de por vida debido a la existencia de efecto de clase. No se conoce por el momento tratamiento médico de esta entidad salvo la suspensión del fármaco.
Para empezar un caso poco frecuente que afortunadamente no tuvo consecuencias.
Paciente de 25 años que consulta por ingesta voluntaria con fines autolíticos de 10 semillas de Tejo. A su llegada a urgencias el paciente está afebril, asintomático, tiene una frecuencia cardiaca de 95 lpm, una Sat O2 del 100% y no tiene clínica neurológica. Aún asi, se tría como naranja y se pasa a AUA.
El tejo es un árbol conífero de la familia Taxaceae, género Taxus. Taxus baccata (tejo europeo o tejo común) es uno de los árboles más longevos y más tóxicos del mundo, y ya fue un árbol sagrado para los celtas. Historiadores romanos señalan el uso de las semillas y hojas de tejo por parte de los antiguos cantabros, astures y galaicos como veneno para suicidarse cuando se encontraban prisioneros o sitiados por el enemigo. Todas las partes del árbol, excepto la carne roja de las bayas, son ricas en alcaloides tóxicos: taxina, taxol y baccatina; el primero es el más peligroso y mortal. Si se calcula que 1g de hojas contiene unos 5mg de taxinas, la dosis tóxica mínima para el hombre se ha calculado entre 3 y 6,5mg/kg. La dosis letal se ha estimado en 50–100g de hojas, y las ramitas y las hojas caídas del árbol son tan tóxicas como la planta fresca.
Los extractos de tejo son extremadamente cardiotóxicos por su acción de inhibición de los flujos de calcio y de sodio. La muerte puede ocurrir por cardiotoxicidad aguda, aunque en la mayoría de los casos comunicados suelen aparecer síntomas en el transcurso de varias horas e, incluso, días tras la exposición. Entre estos síntomas de envenenamiento se pueden contar los digestivos (sialorrea, dolor abdominal tipo cólico, hiporexia, náuseas, vómitos y diarrea), los neurológicos (cefalea, vértigo, mareo, midriasis, apatía, inestabilidad en la marcha, temblor y, en raras ocasiones, convulsiones, debilidad muscular generalizada, somnolencia y coma) y los cardiológicos (taquicardia seguida de bradiarritmias o fibrilación ventricular).
El tratamiento de la intoxicación por tejo consiste en medidas sintomáticas básicas y de soporte (oxigenoterapia y control de las constantes vitales), junto con un vaciado gástrico rápido seguido de la administración de catárticos y carbón activado. Es importante el control de las arritmias cardíacas, que pueden requerir en casos graves la colocación de marcapasos intracavitarios temporales. El pronóstico depende de la cantidad de tóxico ingerida y de la rapidez con la que se instaure el tratamiento.
En el caso de nuestro paciente no pudo realizarse lavado gástrico al acudir al hospital pasadas más de tres horas pero si se le administró carbón activado. Dada su ausencia de síntomas y su estabilidad hemodinámica permaneció en la unidad de observación de nuestro servicio de urgencias con monitorización continua y oxigenoterapia. Fue dado de alta pasadas las 24 horas sin repercusiones.
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